Консультант Ирина Юрьевна Невмержицкая

Ирина Юрьевна Невмержицкая

Гинеколог

  • Стаж работы 33 года

Консультант в данный момент не проводит приём вопросов. Но на такой случай, у нас есть 2 специалиста, способных помочь Вам.

Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, мне лечащий врач (после замершей беременности в мае прошлого года) назначил по 1 таблетке 2 раза в день с 14 по 28-й день цикла дюфастон (пропила три цикла), так как планируем беременность. Влияет ли применение данного препарата в такой продолжительности на овуляцию?

Любовь, здравствуйте! Дюфастон назначается, в частности, с целью поддержки лютеиновой фазы цикла, формирования полноценной секреторной трансформации внутренней оболочки матки (эндометрия), которая происходит уже после овуляции, с последующей имплантацией оплодотворенной яйцеклетки. По срокам приема это — 3–6 циклов; (далее при наступлении беременности прием может быть продолжен). Т. е. воздействие препарата происходит не на овуляцию в яичнике, а на эндометрий в матке. В вашем случае показания к назначению препарата должны определяться причинами потери беременности, что необходимо определить с вашим лечащим врачом (вы о данных дополнительных обследований, если таковые проводились, не сообщаете).

Вся переписка

Здравствуйте! Мне 32 года, планирую вторую беременность, месяца четыре, пока безрезультатно. Первому ребенку 2 года 10 месяцев. Всегда были регулярные месячные, сдвиги максимум на два дня, 26–28 дней цикл, менструация 5 дней, последняя в декабре была более скудная и длилась 4 дня. Очередные месячные не наступили, задержка 10 дней, все это время периодически тянет живот как перед менструацией (вообще у меня всю жизнь были болезненные менструации), все тесты отрицательные, ходила на осмотр к гинекологу, сделали УЗИ, беременность исключили, гинеколог сказала, что сбой гормональный, пропить сейчас 10 дней Дюфастон. Потом три цикла по 10 дней с 15 по 25-й день цикла. Анализы дополнительно никакие не сдавала.

Переживаю можно ли пить гормональный препарат без анализов на гормоны. В заключении УЗИ прочитала диагноз: «диффузные изменения миометрия». Насколько это серьезный диагноз? Ранее сдавала ТТГ — 2,75, Т4–17,8.

Думаю стоит поехать к эндокринологу на прием во Владивосток, но так как часто ездить не могу, сразу бы приехать с анализами. Что надо сдать? Как проверить работу яичников? Не навредит ли сейчас прием дюфастона без дополнительных анализов?

Здравствуйте, Мария! Заключение «диффузные изменения миометрия» — ячеистая структура — означает, что найдены УЗИ-признаки эндометриоза матки (синоним — аденомиоз).

Показатели гормонов щитовидной железы — у вас нормальные вне беременности, но в случае ее наступления нужно сразу повторить ТТГ и св. Т4, сделать нелишне УЗИ щитовидной железы (для исключения нарушения ее структуры, даже при нормальных лабораторных показателях — чтобы определиться с необходимостью приема препаратов йода).

Прием дюфастона не навредит, а поддержит вторую фазу цикла,— судя по вашим словам, случилась недостаточность желтого тела в яичнике, отвечающего за прогестерон и формирование полноценной внутренней оболочки в матке под его влиянием. Принимать дюфастон в такой ситуации можно — без анализов крови на гормоны (у вас проведен УЗИ-контроль). Повторите УЗИ на 5–7-й день менструального цикла (после того, как пропьете дюфастон и пройдет менструация). Без осмотра исследование анализов крови предлагать нецелесообразно, а некоторые из них требуют соблюдения определенных условий сдачи, которые объясняются на приеме врача, чтобы исключить вероятность ошибочных результатов.

Добрый день. В апреле 2016 года была внематочная беременность с удалением трубы. Мой вес 145 кг. Сейчас худею. Пью глюкофаж лонг.

Вопросы:

  1. Так как очень боюсь повторной внематочной, что нужно сделать, чтобы исключить этот риск. Что именно проверить.
  2. Мог ли вес (или высокий инсулин) повлиять на внематочную? Например, из-за лишнего веса маточная труба была инфантильной?
  3. Можно ли пить глюкофаж-лонг и планировать в будущем беременность?

Заранее благодарю.

Ирина, здравствуйте! Вы не указываете диагноз, по поводу которого Вам назначен глюкофаж — от этого зависит ответ на 3-й вопрос (если, например, это диабет — разрешение на сроки приема препарата при наличии репродуктивных планов дает эндокринолог).

Диагноза «инфантильность маточной трубы» не существует, генитальный инфантилизм не обуславливается весом или высоким инсулином. Избыточная масса тела и повышенный инсулин сами по себе не влияют на факт внематочной беременности.

Риск второй внематочной беременности высок. Стоит провериться на инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирус, исключить бактериальный вагиноз, аэробный вагинит), так как часто хронический воспалительный вялотекущий процесс способствует нарушению функции яичников и маточных труб.

Стоит также исключить недостаточность 2 фазы (прогестероновой) менструального цикла — прогестерон, в частности, отвечает за то, чтобы не было спазма маточных труб (сдайте несколько раз кровь на прогестерон на 21–23-й день менструального цикла, проведите 2–3 цикла измерение базальной температуры — по утрам, не вставая после пробуждения,— в прямой кишке, с зарисовкой графика).

А еще попробуйте попасть на консультацию к грамотному иглорефлексотерапевту, владеющему пульсовой диагностикой — Ковалеву Павлу Леонидовичу в Краевой больнице N1.

Здравствуйте, сдала мазок на флору.

Лейкоциты:

  • «С» 8-10-20
  • «V» 3–8
  • «U» 0–0-1

А так же «фемофлор 16»:

  • lachnobacterium spp. + clostridium spp 103,1

Что это значит? Стоит ли бить тревогу?

Здравствуйте, Екатерина! Во влагалищном биоценозе в норме лактобактерии занимают наибольшее место, 80% и более. Преобладание молочнокислой флоры обеспечивает кислую среду, являющуюся губительной для большинства условнопатогенных микроорганизмов, а представители нормофлоры женского полового тракта в небольших количествах в ней живут. В вашем случае, судя по результату ПЦР — анализа- именно так, нормоценоз. В мазке же количество лейкоцитов зависит от фазы менструального цикла, от техники взятия мазка. 8-10-20 — допустимые значения. Но лабораторный ответ всегда необходимо сопоставлять с клиническими данными.

Добрый день, Ирина Юрьевна.
Последние два (три) года принимаю Джес. Никаких сбоев в работе организма не было. А в этот цикл задержка 3 дня. Беременность исключаем. С чем это может быть связано?

Мне 37 лет. 2 детей, операция по удалению миоматозного узла в 2004.

Спасибо.

Здравствуйте, Оксана! Чаще всего подобные ситуации возникают, если параллельно принимаются какие-либо другие препараты (например, антибиотики, психотропные препараты, др. ) — это снижает эффективность контрацептива; или имели место нарушения в регулярности приема контрацептива (пропуск таблеток, значительный сдвиг времени приема таблетки); или могли быть погрешности в питании (в т. ч. алкоголь), оказавшие влияние на работу печени, кишечника.

Мы должны понимать, что прием КОК блокирует работу яичника «по производству яйцеклетки и, соответственно, гормонов», т. е. вместо этих гормонов работают гормоны из таблетки, а яичник «отдыхает». И от того, как произойдет их всасывание, расщепление — зависит эффективность их воздействия.

Например, эстрогены метаболизируются в печени, они же могут способствовать некоему застою желчи (это касается любых эстрогенсодержащих препаратов). Кроме того, содержимое таблетки любых КОК — не точная копия того, что производил бы яичник «вне сна». Поэтому 3 дня — в общем не значимая задержка менструальноподобной реакции (это не «родные» менструации, а именно реакции в ответ на отмену таблетки), организм обычно справляется с диктуемым ему ритмом. (Должна заметить, что при приеме джеса отмечается уменьшение менструальной кровопотери, а в некоторых случаях — практически периодический спонтанный пропуск менструальной реакции — из-за антипролиферативного воздействия гестагенного компонента — дроспиренона — на внутреннюю оболочку матки — эндометрий, что в целом положительно сказывается на запасах железа в организме).

Но учитывая наличие в прошлом миомы, посоветовала бы провести УЗИ печени и желчного пузыря — для исключения застоя желчи, изменений стенки и формы желчного пузыря, признаков дискинезии желчевыводящих путей (возможно и врожденных), сделать анализы крови — функциональные пробы печени (собственно, их и анализ свертывающей системы крови так 1 раз в год стоит проверять в случае регулярного приема КОК).

Добрый день. Нахожусь уже в состоянии отчаяния. Причина в том, что в мазке постоянно повышены лейкоциты во влагалище и шейке матки. Уже несколько лет лечусь разными антибиотиками и свечами, показатели снижаются, но не намного, хорошего мазка нет. В 2015 году была проведена гистероскопия. Диагноз: «хронический эндометрит гиперплазия эндометрия». После гистероскопии была беременность, но замерла на сроке 7 недель, причину не удалось выяснить. Анализы ПЦР на все инфекции и Бак посев на условно-патогенную флору проводились, в том числе с провокацией, они чистые инфекций нет, у мужа тоже все чисто. В данный момент чувство дискомфорта (сухость) присутствует по утрам только и после умывания, но дискомфорт не сильный и исчезает через минут пять. В чем может быть причина, помогите, пожалуйста.

Людмила, здравствуйте! Хотелось бы ознакомиться с результатами анализов и провести осмотр, чтобы понять причину лейкоцитоза и попробовать помочь. Важно определиться и с микробиоценозом влагалища, и с гормональным фоном — даже при отсутствии условно-патогенной флоры.

Здравствуйте, помогите разобраться. Сдала пайпельную биопсию эндометрия. Описание: Бионант очень скудный, содержит кровь, фрагменты желез без подлежащий стро…

Заключение: Материал не информативен.

Александра, здравствуйте! Данное заключение означает, что в полученном из полости матки материале недостаточно тканевых элементов, чтобы сделать заключение о состоянии внутренней оболочки матки (эндометрия). Тогда врач гистолог по стандарту не может ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз, по поводу которого эта пайпель-биопсия проводилась (чаще всего, исключают пролиферативные процессы в эндометрии — Вы не указываете клинический диагноз, данные УЗИ, показания к исследованию). Другой вопрос, почему мало материала: тонкий эндометрий и поэтому больше ткани просто невозможно получить, или — технические особенности при пайпель-биопсии.

Здравствуйте, сейчас срок 14 недель, я три дня подряд мазала мужу ожоги на спине мазью левомеколь. Надеть перчатки даже в голову не пришло, теперь очень переживаю, не вредна ли она для ребенка, так как в составе мази есть и антибиотик. Теперь постоянно думаю об этом, скажите чем может грозить мне такое применение левомеколя? Спасибо.

Здравствуйте, Наталья! Хлорамфеникол (левомицетин) токсичен для плода и новорожденных в больших дозах, вводимых парентерально (воздействие на печень, миокард, кроветворную систему). Через неповрежденную кожу (видимо, пальца руки? Не указываете площадь Вашей кожи, соприкасавшейся с мазью), произойдет минимальное всасывание в системный кровоток (лучше всасывается из ран или слизистых оболочек). Кроме того, мазь не оставалась на длительное время на Вашей коже, а была смыта? Поэтому речи о попадании в вашу кровь и в кровоток плода значимых доз препарата не идет. Думаю, волноваться не о чем, но впредь будьте внимательны и осторожны!

Вся переписка

Добрый день.
Мне 30 лет, с подросткового возраста стоит диагноз — «СПКЯ». Был диагноз — «гипотиреоз», но после 25 лет его сняли. Вес всегда был больше нормы, полнота именно в области живота. Пробовали стимуляцию клостилбегитом, гоналом — не было доминантного фолликула. Врач сказала худеть, чтобы талия была меньше 80 см. Вес снизила с 88 до 80 кг, но талия ушла всего на пару см (сейчас 88 см).

Уже минимум 4 года пью дюфастон, месячные приходят только при его приёме. В самом начале лечения пробовали схему с андрокуром и диане. В результате через год попала в больницу с токсическим гепатитом.

Анализы на гормоны подтверждают диагноз: Антимюллеров гормон — 20,24 нг/мл, Фолликулостимулирующий гормон — 6,65 мМе/мл.

Может ли в моем случае помочь нормализовать овуляцию прием иноферта? Можно ли его принимать одновременно с дюфастоном?

Спасибо.

Майя, здравствуйте! Вы указываете недостаточно данных, чтобы определиться с диагнозом в данное время (играет роль объем яичников, толщина эндометрия, функциональные пробы печени, показатели свертывающей системы, углеводного обмена, гормонов — не только ФСГ и АМГ), ведь СПКЯ имеет разные причины. Но все же, судя по результату АМГ, можно предположить увеличенный объем яичников. Иноферт — это по сути пищевая добавка, содержащая инозит и фолиевую кислоту. При Вашей проблеме прием ее не обеспечит желаемый эффект. Прием дуфастона в том режиме, который применяете — не мешает использовать витамины.

Здравствуйте, доктор! Гинеколог поставил дисплазию 3-й степени и направил к онкогинекологу на консультацию. Обнаружен HPV 33. Недавно получила ещё один анализ. Очень переживаю, так как доктор, у которого наблюдаюсь в отпуске. Всё серьёзно, или можно вылечить?

Здравствуйте, Елена! 33 тип вируса папилломы человека относится к высокоонкогенным, вирусная нагрузка — более 5 — клинически высокозначимая; и метод жидкостной цитологии, примененный в исследовании, считается достоверным. В цитограмме указаны также признаки воспаления, которое может поддерживаться и сопутствующей бактериальной флорой.

Необходимо провести бакпосев из цервикального канала на условнопатогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам; ПЦР на хламидии, уреаплазмы (если это еще не делалось); кольпоскопию-для выявления аномальных изменений на шейке матки, прицельную биопсию шейки матки с выскабливанием цервикального канала. О глубине поражения нужно будет судить по гистологическому результату (исследованию биопсированной ткани), цитологии недостаточно.

Важно также знать локализацию изменений в клетках — в цервикальном (шеечном) канале, в переходной зоне или на влагалищной части шейки (экзоцервиксе). Только после этих обследований можно планировать лечение и говорить об отдаленных результатах. Во всяком случае, все это поддается лечению.

Здравствуйте, скажите, Вы принимаете только в клинике эндокринных заболеваний?

Да, только в «Клинике диабета и эндокринных заболеваний» г. Владивосток.

Вся переписка

Здравствуйте, скажите, пожалуйста, а если квант21 на ВПЧ, который брали с цервикального канала и с половых губ, КВМ — 5,1, все показатели отрицательны, то можно ли исключить ВПЧ? Или нужно брать только с определенного места, где дискомфорт (у меня половые губы). Возможно, что когда анализ брали с разных мест в одну пробирку, если вирус, например, был только на половых губах, то может такое быть, что не хватило частиц вируса для положительного результата? Или, если вирус присутствует, то он будет и снаружи и внутри? Спасибо.

Здравствуйте! Исследование Квант 21 на ВПЧ предполагает поиск 21 типа вируса папилломы человека. В половых путях человека сегодня могут персистировать 30 типов, но лаборатории страны (и нашего города в том числе) работают с тестовыми наборами и методиками, позволяющими обнаруживать самое большее 21 тип вируса, наиболее часто встречаемый и значимый в клинической картине и последствиях персистирования в клетках хозяина-человека. Место внедрения в кожу или слизистые оболочки (и формирование клинической картины от бессимптомной до манифестной) при контакте с вирусоносителем (или поверхностями, бельем, полотенцами, пр. ) — вирус выбирает сам. Поэтому Ваш результат означает, что как минимум 21 тип из возможных (известных сегодня) 30 — отсутствует, а симптомы могут давать неопределяемые данной методикой типы вируса.

Ориентироваться необходимо еще на клинические и лабораторные объективные данные (кольпо-, вульвоскопию, мазок на онкоцитологию прицельный). КВМ-контроль взятия материала — 5,1-хороший (>4,5). Производить забор биоматериала из разных биотопов в одну пробирку не рекомендуется, если принципиальна топическая диагностика. В целом же наиболее уязвимым для проникновения вируса считается эпителий переходной зоны шейки матки, он доступен для забора анализа, и такой анализ вполне отвечает поставленным вопросам о наличии инфицированности.

Вся переписка

Может, вы сталкивались, что после канонизации шейки матки зарос цервикальный канал? Просто мне на днях предложили его расширить лазером, но как-то не очень в это верю.

Рубцовые изменения цервикального канала, его стеноз и атрезия — действительно встречаются как следствие проведенного оперативного лечения патологии шейки матки. Такие исходы зависят как от примененных методов (диатермоконизация, радиоволновая конизация, пр.), техники операции, так и от индивидуальных свойств тканей организма (наличие склонности к грубым — келоидным-рубцам).

Обычно проводится бужирование цервикального канала, чтобы обеспечить доступ менструальной крови. Рубцово измененные стенки канала могут быть причиной болезненного начала менструаций, проблем с открытием шейки в родах. Но рубцовая ткань вновь мышцей не становится. Поэтому речь может идти о повторном иссечении измененных тканей (только если это необходимо, при наличии патологических симптомов) и ведении послеоперационного периода с применением медикаментозных препаратов, способных уменьшить формирование рубца.

В любом случае, показания к попыткам восстановления проходимости канала и выбор метода — решается при непосредственном осмотре врача.

Здравствуйте, в посеве из влагалища обнаружен стафилококк интермедиус 10*6. Скажите, он мог вызвать воспалительный процесс? И какие заболевания он может вызвать? Он может вызывать трещины? Спасибо.

В группе стафилококков выделяют патогенные и условнопатогенные. Для того, чтобы вызвать заболевание, для условнопатогенной группы значима еще степень обсемененности (колониеобразующие единицы выше 10*4), иммунный фон организма.

Стафилококк интермедиус относится к патогенной группе, а степень КОЕ 10*6 — предполагает вероятность развития вагинита, вплоть до восходящего процесса: эндометрита (воспаление внутренней оболочки матки), сальпингооофорита (воспаления труб и яичников), особенно при наличии провоцирующих факторов (менструация, внутриматочные вмешательства, внутриматочный контрацептив, переохлаждение и прочее).

Трещины слизистой оболочки в области наружных половых органов вызываются не непосредственно каким-либо микроорганизмом, а воспалительным процессом, развившимся в ответ на инфекцию (в том числе и ст. интермедиус). Выделения, истекающие из влагалища при этом, также способствуют мацерации слизистых оболочек, нарушению их целостности.

Здравствуйте, Ирина Юрьевна. У меня дисплазия 1-й степени и ВПЧ 16 тип. Не могли бы Вы высказаться по поводу ФДТ, действительно ли это эффективная процедура и удаляет ли она вирус из организма? Можно ли удалить из организма вирус, если он у меня два года или так всю жизнь и будет появляться дисплазия и, не дай бог, рак? Очень хочется еще родить.

Здравствуйте, Марина! Необходимо знать степень вирусной нагрузки (ее дает лаборатория при выявлении генотипа вируса). Кроме этого, нужно провести кольпоскопию и определить, есть ли признаки поражения эпителия — или это только цитологические данные. Фотодинамическая терапия — очень хороший метод для лечения не только легких эпителиальных, ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки, но и тяжелых дисплазий.

Тем не менее вирус папилломы очень «своенравен»: может без лечения элиминироваться из организма, а может годами персистировать, вызывая или не вызывая (а только «присутствуя») патологические изменения в эпителии. Многое зависит от иммунологического ответа организма, от генотипа вируса и от степени вирусной нагрузки. Есть случаи рецидива дисплазии и после ФДТ. Поэтому надо разобраться и выработать тактику с учетом Ваших лабораторных и клинических данных, а также выяснения сроков давности дисплазии (при двухлетнем персистировании вируса). Стандарта для лечения ВПЧ не существует, лечение назначать надо индивидуально, после проведения осмотра.